國家金融監(jiān)督管理總局湖北監(jiān)管局（以下簡稱“湖北金融監(jiān)管局”）近日下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險業(yè)務(wù)活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的提示函》，直指部分保險公司在展業(yè)中向消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的違規(guī)行為。

事實上，此前已有多地監(jiān)管部門警示此類風險。業(yè)內(nèi)人士認為，保險公司提供增值服務(wù)是監(jiān)管鼓勵的方向，但“保險+”并非無邊界搭配，必須嚴守合規(guī)底線。

嚴禁違規(guī)贈送權(quán)益卡

湖北金融監(jiān)管局表示，近期在監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一些保險公司在保險業(yè)務(wù)活動中向消費者贈送“特藥卡”等權(quán)益卡，涉嫌給予投保人或被保險人保險合同約定以外的利益。為規(guī)范市場秩序，防范經(jīng)營風險與合規(guī)風險，該局明確表示，嚴禁違規(guī)向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。

“特藥”一般指治療罕見病、重大疾病的高費用特效藥物，通常不在普通醫(yī)保報銷范圍內(nèi)或報銷比例很低?！癈AR-T”則是一種新型癌癥免疫細胞治療方法，價格同樣很高。

據(jù)介紹，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機構(gòu)，這些機構(gòu)未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險產(chǎn)品的條款設(shè)計和賠付責任，容易引發(fā)消費者與第三方機構(gòu)和保險公司之間的糾紛。

BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同對《證券日報》記者表示，保險公司向醫(yī)藥服務(wù)公司等第三方采購“特藥卡”，其成本往往較低，卻以“動輒幾十萬元保障額度”為噱頭，將贈送權(quán)益卡作為拓客、留客手段，存在較大合規(guī)與經(jīng)營風險。

一方面，第三方機構(gòu)并非持牌金融機構(gòu)，但權(quán)益卡設(shè)計與保險產(chǎn)品高度相似：承諾在消費者罹患特定疾病并需購藥或治療時兌現(xiàn)權(quán)益，實質(zhì)已接近保險功能。另一方面，消費者易將贈送的權(quán)益卡視為保險產(chǎn)品保障的延伸，誤以為保險公司會兜底兌現(xiàn)；但此類權(quán)益并未寫入保險合同，完全由第三方機構(gòu)提供。一旦第三方無法履約，極易引發(fā)多方糾紛。

為此，湖北金融監(jiān)管局明確四項“嚴禁”：包括嚴禁在保險業(yè)務(wù)活動中向消費者贈送權(quán)益卡；嚴禁采購、儲備、分發(fā)權(quán)益卡用于邀約、促單、回訪；嚴禁在保險產(chǎn)品宣傳、講解過程中，將權(quán)益卡與保險公司掛鉤；嚴禁將權(quán)益卡所宣稱的特藥補貼、費用報銷等功能與保險產(chǎn)品的保障責任混為一談，變相夸大保險責任，欺騙保險消費者。

須厘清服務(wù)邊界

嚴禁保險公司贈送權(quán)益卡，并非監(jiān)管部門禁止保險公司提供服務(wù)，而是要明確邊界。湖北金融監(jiān)管局表示：“鼓勵探索差異化經(jīng)營，提供符合監(jiān)管規(guī)定的健康管理服務(wù)?！?/p>

“鼓勵各保險公司在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，細分客戶需求，探索提供滿足不同人群需求的差異化服務(wù)舉措。要注意區(qū)分合法增值服務(wù)和違法違規(guī)給予保險合同外利益之間的邊界，嚴守合規(guī)底線，嚴禁為客戶提供違反監(jiān)管規(guī)定的增值服務(wù)?！焙苯鹑诒O(jiān)管局表示。

在實務(wù)中，保險公司如何明確邊界，為消費者提供合法的、真正實用的增值服務(wù)？李世同表示，相關(guān)服務(wù)必須嚴格依據(jù)《健康保險管理辦法》《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》的規(guī)定，且必須是與保單本身直接相關(guān)的服務(wù)，不能是無關(guān)服務(wù)。

某人身險公司北京分公司相關(guān)負責人對《證券日報》記者表示，在實務(wù)中，區(qū)分合法增值服務(wù)和違法違規(guī)給予保險合同外利益之間的邊界，主要看三個層面。一是看合作模式。保險公司提供的就醫(yī)綠通、健康管理等合法增值服務(wù)，通常是由保險公司總公司與第三方機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，服務(wù)內(nèi)容會明確寫到保險合同里。如果第三方機構(gòu)出問題，保險公司要兜底，更換機構(gòu)繼續(xù)履行責任。這種形式被稱作“總對總”合作，保險公司是責任的最終承擔方。

二是看是否“合同化”。合法的增值服務(wù)要么在保險合同條款中列明，要么單獨簽訂服務(wù)合同。比如《健康保險管理辦法》就允許健康管理服務(wù)另行簽訂合同，寫入合同中的服務(wù)具有法律效力。

三是看采購主體。這次被監(jiān)管叫停的權(quán)益卡，往往是保險公司分支機構(gòu)或個人向第三方機構(gòu)自行采購的，其產(chǎn)品條款模仿保險但又不是保險。

簡而言之，核心判斷標準是保險公司是否對服務(wù)持續(xù)履約承擔法律責任、是否將其納入合同管理。消費者投保時也需仔細辨識，避免被“贈送高保障權(quán)益卡”等營銷話術(shù)誤導(dǎo)。